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(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

An

 

Bodenstudio-Ickert

Una Ickert

In Ettischleben 30

99310 Arnstadt

 

Fax: 03628 76291

E-Mail: info@kork-onlineshop.de

 

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*)den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den
Kauf der folgenden Waren(*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestell-Nr.

________________________(*)

 

Bestellt am

________________________(*)

Erhalten am

________________________(*)

 

Name des/der Verbraucher(s)

___________________________________________

 

Anschrift des/der Verbraucher(s)

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

 

 

Unterschrift des Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

 

________________________

Datum

________________________

 

 

(*) Unzutreffendes streichen

 

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